“没有全民健康，就没有全面小康。”健康是民生之基、幸福之源，而基层医疗卫生服务，正是守护群众健康的第一道防线。在湖北老河口，从城镇社区到乡村阡陌，一支支家庭医生队伍扎根一线、默默坚守，让“小病不出村、常见病不出乡、大病不出市”的民生愿景，正一步步从期盼变为触手可及的现实，用责任与温情为百姓的健康保驾护航。
一、从 "坐堂行医" 到 "上门服务"：健康守护无死角
清晨六点，天刚蒙蒙亮，老河口市仙人渡镇崔营村的家庭医生刘桂林已整理好医药箱，准备开始一天的入户随访。她的服务对象里，74岁的脑卒中偏瘫患者崔玉凤是重点关注对象——老人生活无法自理，同时患有高血压、糖尿病，行动极为不便。
"高压 146、低压 70，血糖控制得还不错，药要按时吃，有不舒服随时给我打电话。" 仔细为老人测完血压、血糖，刘桂林一边在健康档案上认真记录，一边轻声叮嘱。自崔玉凤老人签约家庭医生服务以来，刘桂林和她的团队便成了老人的 "健康靠山"：每年一次全面体检，每季度定期上门回访，日常健康咨询 24 小时在线，电子健康档案实时动态更新。"以前看病要麻烦家人送，现在医生主动上门，比亲人还贴心。" 老人握着刘桂林的手，感激之情溢于言表。
这样的场景，在老河口的每一个村落、每一个社区每天都在上演。过去，基层医生多是“坐堂行医”，等患者上门；如今，家庭医生团队主动“沉下去”，变“被动等待”为“主动服务”，变“治病为主”为“防治结合”，用脚步打通健康服务的“最后一公里”。
为确保服务无死角，老河口市精准划分服务网格，结合村庄分布、人口密度与群众需求，合理配置家庭医生团队。每支团队以全科医生为核心，搭配护士、公卫医师、乡村医生、网格员，形成“1+1+1+N”的高效服务模式。他们不仅是居民的“健康守门人”，更是政策宣传员、健康管理员、康复指导员，将医疗服务从诊室延伸至田间地头、千家万户，让每一位群众都能享受到便捷、专业的健康服务。
二、精准服务重点人群：特殊群体享 "专属关怀"
老河口市始终坚持"应签尽签、重点优先"原则，将老年人、慢性病患者、孕产妇、0-6 岁儿童、残疾人、脱贫户等作为重点服务对象，提供个性化、精准化、连续性的健康管理服务，让医疗保障的阳光温暖每一个角落。
（一）守护 "夕阳红"：老年人健康有 "靠山"
针对全市 65 岁以上老年人，家庭医生团队每年提供一次免费全面体检，涵盖血常规、尿常规、肝功能、肾功能、空腹血糖、血脂、心电图、腹部 B 超等核心项目，并同步开展中医体质辨识与养生保健指导。对高龄、独居、失能半失能老人，建立 "一对一"帮扶机制，定期上门巡诊、送药、康复护理，解决老人"看病难、出行难"问题。
在酂阳街道临江社区，家庭医生团队联合社区开展 "家庭医生进家门"专项行动，为行动不便的老党员送上" 专属健康守护 "。不仅为老人进行全面体检、建立健康档案，还量身定制健康指导手册，提供用药提醒、慢病管理、心理咨询等服务。"医生上门来看我，社区也常惦记，我们这些老党员心里暖乎乎的！" 老党员雷叔的话语，饱含着对党组织与家庭医生的感激。
（二）管好 "慢性病"：长期管控防风险
高血压、糖尿病等慢性病病程长、并发症多，是危害群众健康的 "隐形杀手"。老河口市依托家庭医生签约服务，对全市高血压、糖尿病患者实施规范化、精细化、常态化管理湖北省卫生健康委员会。
家庭医生为每位慢病患者建立专属电子健康档案，定期监测血压、血糖，制定个性化治疗与饮食运动方案，指导规范用药。同时，通过定期随访、健康讲座、微信群科普等方式，强化患者自我管理意识，实现 "无病早预防、有病早治疗、慢病稳管控"。数据显示，全市慢性病患者规范管理率、控制率逐年提升，有效减少了并发症发生，降低了群众医疗负担。
（三）关爱 "残障友"：康复服务暖人心
2025 年 5 月，在第 35 个 "全国助残日" 来临之际，老河口市卫健局联合残联开展 "一老一小同关爱 家庭医生暖万家" 残疾人专项签约服务活动。市中医医院、精神卫生中心、社区卫生服务中心骨干医师组成专家团队，现场为残疾人提供健康体检、康复指导、心理咨询、用药指导等全方位服务。
对签约残疾人，家庭医生团队提供上门体检、送医送药、康复训练、长处方、家庭病床等延伸服务，建立 "一人一档一方案"精准健康管理体系，切实保障残疾人健康权益，助力实现"人人享有康复服务" 目标。
（四）呵护 "妇与幼"：全周期保障母婴安康
针对孕产妇与 0-6 岁儿童，家庭医生提供全周期、链条式健康服务。为孕产妇提供孕前优生检查、孕期随访、产后访视、母乳喂养指导等服务；为儿童提供定期体检、生长发育评估、预防接种、健康宣教等服务。
三、智慧赋能 + 医联体联动：服务提质增效
"签约容易服务难"，曾是家庭医生签约服务推进中的痛点。老河口市以数字化改革为抓手、医联体建设为支撑，破解服务能力不足、资源分布不均难题，推动家庭医生服务从 "有"向"优" 转变。
（一）智慧医疗：让服务更便捷高效
全市统一搭建电子健康档案信息系统，实现 "一人一档、动态更新、互联互通"。家庭医生入户随访时，通过手机、平板等移动终端，实时录入健康数据、更新档案，居民可随时通过手机查询个人健康信息、体检报告、用药记录湖北省卫生健康委员会。
同时，家庭医生团队24 小时在线提供健康咨询。在洪城门社区，家庭医生李建兵将手机号公布在 50 多个小区微信群，无论深夜凌晨，只要居民有健康疑问，他都耐心解答。"有医生在群里，我们心里踏实多了，小毛病不用跑医院，线上就能问明白。" 居民陈世琳老人说老河口市人民政府。
（二）医联体联动：优质资源下沉基层
老河口市构建紧密型医共体，市级医院与乡镇卫生院、社区卫生服务中心建立双向转诊、远程会诊、人才下沉、技术帮扶机制。家庭医生对疑难重症患者，可通过绿色通道快速转诊至市级医院；患者病情稳定后，再转回基层康复，实现 "小病在基层、大病到医院、康复回社区" 的分级诊疗格局。
（三）硬件升级：筑牢基层服务阵地
近年来，老河口为乡镇卫生院、社区卫生服务中心配备CT、巡回医疗车、生化分析仪、彩超等大型设备；标准化建设健康小屋、国医堂、预防接种门诊，让基层服务阵地更完善、设备更齐全、能力更强劲。
从 "治病为中心" 到 "健康为中心"，从" 被动就医 "到"主动管理"，从"碎片化服务"到"全周期保障"，老河口的家庭医生们正以坚定的信念、务实的行动、温暖的服务，打通健康服务"最后一公里"，让优质医疗资源普惠城乡，让健康福祉惠及全民，为建设更高水平的健康老河口、幸福老河口筑牢坚实根基，为中国式现代化基层医疗改革贡献"老河口智慧"与" 老河口力量 "。
通讯员：黄嘉欣
一审：梁瑞峰
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三审：刘兵